Consentimiento Informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA ATENCIÓN MÉDICA
POR TELEMEDICINA
1) IDENTIFICACIÓN DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD.
El presente consentimiento se otorga a favor de CURA VIDA CLINICS COSTA RICA LLC SOCIEDAD DE RESPONSABILIDAD LIMITADA, empresa portadora de la cédula de persona jurídica: 3-102-877646, debidamente inscrita en el Registro de Personas Jurídicas de Costa Rica, al tomo 2023, asiento 333699, empresa que se dedica a la prestación de servicios de salud exclusivamente como un centro de consulta médica y bienestar mediante el acceso legal al cannabis medicinal, en adelante denominado “CURA VIDA CLINICS”.
2) NATURALEZA DEL SERVICIO DE TELEMEDICINA.
La telemedicina es una forma de prestación de servicios de salud que se da de manera remota, utilizando tecnologías de telecomunicaciones, como videoconferencia o teléfono. Esto permite evaluación clínica, diagnóstico preliminar, prescripción médica (cuando proceda) y seguimiento.
a) Implica el uso de audio, video y otras comunicaciones electrónicas para interactuar con usted, consultar con otros profesionales sobre su atención y/o revisar su información de salud con el propósito de hacer un diagnóstico, brindar tratamiento, dar seguimiento de servicios y/o educación.
b) Los sistemas electrónicos utilizados incorporan protocolos (reglas) de seguridad para proteger la confidencialidad de los datos e imágenes, así como proteger y garantizar su integridad, evitando el uso inadecuado de su información.
c) Durante su atención, usted y el profesional tratante se comunicarán a través de una computadora, teléfono, tableta u otro dispositivo electrónico que cuente micrófono y en algunos casos cámara, para que puedan escucharse y eventualmente verse de manera mutua.
d) Se requiere que usted disponga de cualquiera de estos dispositivos en buen funcionamiento, de red de internet o línea telefónica, así como de las habilidades necesarias para su uso. La información generada en cualquiera de estas modalidades formará parte de su expediente de salud.
3) LIMITACIONES DE LA TELEMEDICINA.
Entiendo que no sustituye completamente la consulta presencial, no permite examen físico completo, puede limitar la precisión diagnóstica y puede requerirse valoración presencial posterior.
4) RIESGOS ASOCIADOS.
Reconozco los siguientes riesgos:
Riesgos frecuentes:
La telemedicina posee ciertos riesgos y limitaciones, debido al uso de la tecnología, tales como:
a) Problemas técnicos relacionados con fallas en la red de internet o con los dispositivos electrónicos (teléfonos convencionales, computadoras, teléfonos inteligentes y tabletas que usted puede usar para la comunicación con el profesional de salud que le atiende), lo que puede retrasar su atención.
b) Dificultad o temor a usar dispositivos electrónicos.
c) La calidad de las imágenes, fotografías o videos podría no ser la adecuada, por lo que el profesional de salud podría recomendarle otra cita por telemedicina o bien, una consulta presencial.
d) En telemedicina la información recibida podría no ser suficiente, limitando así la capacidad del profesional para llegar a un diagnóstico; ante esta situación, se le podría recomendar una consulta presencial.
Riesgos más graves.
Los riesgos más graves que se pueden presentar como parte de la atención mediante telemedicina son:
a) La pérdida de su privacidad, ya que puede haber personas en el hogar o en el sitio donde usted se encuentre, que podrían escuchar la conversación.
b) La pérdida de la confidencialidad, ya que podría necesitarse el envío de imágenes, fotos o vídeos entre usted y el profesional de salud; sin embargo, cabe aclarar que CURA VIDA CLINICS custodia y protege de forma segura y responsable la información de todo paciente.
c) En casos excepcionales, los protocolos (reglas) de seguridad pueden fallar y delincuentes cibernéticos podrían tener acceso a ciertos datos confidenciales de su propiedad.
Riesgos personalizados.
El profesional le explicará y anotará en observaciones sus condiciones médicas, psicológicas y sociales, entre otras, que generen algún riesgo adicional para la atención por telemedicina que se le propone.
Información de interés.
Es importante que usted conozca que:
a) Todo profesional médico que participe en telemedicina está obligado a cumplir con el deber de confidencialidad.
b) Ninguna información obtenida en telemedicina será revelada a terceros no autorizados.
c) Es necesario que durante la realización de la aplicación de telemedicina se encuentre en un lugar en donde se respete la privacidad y no sea interrumpido.
d) Deberá informarle al profesional quién o quiénes lo acompañarán durante la atención.
e) La información obtenida durante la atención de telemedicina será registrada por el profesional en el expediente de salud y será resguardada por CURA VIDA CLINICS.
f) Podrá grabar la atención si el profesional brinda su consentimiento al respecto; esto último debe quedar documentado en el expediente de salud.
g) En ocasiones puede ser necesaria la presencia de personal técnico, con el fin de apoyar la transmisión a distancia; en ese caso, se le hará saber de previo a la atención.
h) De requerir asistencia durante la atención de telemedicina, debe considerar los elementos recomendados por las autoridades de salud respecto a las medidas de protección en caso de ser necesario.
i) Si durante la atención se presenta un problema de salud urgente, usted debe pedir auxilio y sus acompañantes llamar al Sistema de Emergencias 911 o acudir al servicio de emergencias más cercano.
j) Tiene derecho de denegar o revocar este consentimiento en el transcurso de la atención en cualquier momento, sin que esto afecte su derecho a atención o tratamiento futuro.
5) CONFIDENCIALIDAD Y SEGURIDAD.
CURA VIDA CLINICS se compromete a mantener la confidencialidad de la información médica, implementar medidas de seguridad razonables y registrar la atención en el expediente clínico.
6) TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES.
De conformidad con la Ley Nº 8968, autorizo el tratamiento de mis datos personales, incluyendo datos sensibles de salud, para la prestación de servicios médicos, elaboración de expediente clínico, seguimiento del tratamiento y cumplimiento de obligaciones legales.
Los datos tratados son: nombre completo, identificación, datos de contacto e información médica relevante.
7) DERECHOS DEL TITULAR DE LOS DATOS.
Se me ha informado que puedo ejercer mis derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante solicitud al correo: robert@curavidacannabisclinics.com.
8) DERECHOS DEL PACIENTE.
a) Declaro que toda la información que he suministrado sobre mi condición de salud es cierta y que no he omitido ningún aspecto que me hubiera sido preguntado.
b) Además, declaro que me han explicado oralmente todo lo referente a la aplicación de la telemedicina y que existe la posibilidad de denegar y/o revocar el consentimiento sin que se afecten mis otros derechos.
9) GRABACIÓN DE LA ATENCIÓN POR TELEMEDICINA.
Se me ha informado que la atención médica por telemedicina podrá ser grabada en formato de audio y/o video, exclusivamente con fines de:
a) Documentación clínica.
b) Continuidad del tratamiento.
c) Mejora de la calidad del servicio.
d) Cumplimiento de obligaciones legales o regulatorias.
Entiendo que:
a) La grabación formará parte de mi expediente clínico.
b) Será tratada como dato sensible de salud, bajo estrictas medidas de confidencialidad y seguridad.
c) No será divulgada a terceros sin mi consentimiento, salvo obligación legal.
d) Puedo revocar esta autorización en cualquier momento, sin afectar mi derecho a recibir atención médica.
Asimismo, se me ha informado que no podré realizar grabaciones por mi cuenta sin el consentimiento previo del profesional de salud, en resguardo del derecho a la imagen y confidencialidad de las partes.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
CURA VIDA CLINICS CVCC
El abajo firmante (denominado el Cliente o Paciente) AUTORIZO de manera libre, inequívoca, específica e informada a la empresa CURA VIDA CLINICS COSTA RICA LLC SOCIEDAD DE RESPONSABILIDAD LIMITADA, empresa portadora de la cédula de persona jurídica: 3-102-877646, debidamente inscrita en el Registro de Personas Jurídicas, al tomo 2023, asiento 333699, empresa que se dedica a la prestación de servicios de salud exclusivamente como un centro de consulta médica y bienestar mediante el acceso legal al cannabis medicinal en Costa Rica. Brinda evaluaciones clínicas, prescripciones y seguimiento continuo al paciente bajo la Ley N°10113 Ley del Cannabis para uso medicinal y terapéutico y del Cáñamo para uso alimentario e industrial y su Reglamento, en adelante denominada CURA VIDA CLINICS. para que almacene los siguientes datos:
Tipos de datos solicitados: Datos personales de carácter público: El nombre completo, número de identificación, sexo y estado civil; Datos personales de carácter privado de acceso restringido: correo electrónico, domicilio exacto, entre otros. Los datos sensibles: Corresponden a la información sobre salud, origen étnico, condición socioeconómica y otros.
CURA VIDA CLINICS reconoce, conforme a lo dispuesto por la Ley Nº8986 “Ley de Protección de la Personas Frente al Tratamiento de sus Datos Personales y su Reglamento, el derecho a la autodeterminación informativa. De modo que la información personal que usted suministre debe ser veraz, exacta, actualizada y tendrá derecho a consultarla, modificarla, suprimirla y revocarla; esto puede enviar la solicitud al correo robert@curavidacannabisclinics.com.
Los datos que usted suministre serán almacenados y protegidos en nuestra base de datos, para llevar el control y seguimiento de los servicios que se le ofrecen, para el cumplimiento de los fines estrictamente relacionados con CURA VIDA CLINICS, por lo que son de uso interno, salvo aquellos casos y excepciones dispuestas por la Ley
Por lo anterior, manifiesto y reconozco, que:
a) Existe una base de datos denominada BASE DE DATOS CURA VIDA, que CURA VIDA CLINICS posee para el almacenamiento y tratamiento de datos personales, en virtud de los servicios presta a sus Clientes y pacientes.
b) Que la recolección de estos datos personales para su uso, consulta, procesamiento y tratamiento de datos personales, durante toda la relación de servicios.
c) Que las respuestas a las preguntas que se formulen al Cliente, durante el proceso de recolección de los datos tienen carácter facultativo.
d) Que los datos personales podrán ser usados por CURA VIDA CLINICS para efectos del trámite y prestación de los servicios, así como la prospección y ofrecimiento de otros productos y servicios, vía cualquier medio de comunicación.
e) Que los destinatarios de los datos personales, así como las personas que podrán consultar los mismos serán equipo administrativo de CURA VIDA CLINICS o por prestadores de servicios externos análisis y procesamiento de dato personales, todos los cuales serán obligados a cumplir con las políticas de confidencialidad y protección de datos propias de CURA VIDA CLINICS
f) Que el tratamiento que el CURA VIDA CLINICS dará a los datos personales solicitados será su análisis, para determinar la prestación de servicios a sus Clientes, con fines exclusivamente internos.
g) Que el Cliente tiene derecho de suministrar o no los datos que solicita el CURA VIDA CLINICS, por lo que el Cliente no está obligado en ningún caso a suministrar información personal, sin embargo, la consecuencia única de no facilitarnos los datos solicitados será la prestación en forma parcial de los servicios, esto por ser la información solicitada la estrictamente necesaria y no excesiva, atendiendo de manera estricta al principio de calidad de los datos de la regulación en la materia.
h) Que en virtud de la Ley N°8968, al Cliente le asisten una serie de derechos en relación con la información personal que brinde al CURA VIDA CLINICS como lo es el derecho de solicitar la rectificación, actualización o eliminación de la información brindada, siendo que la información brindada siempre será propiedad del Cliente. Estos derechos que pueden ser ejercidos a través del correo electrónico: robert@curavidacannabisclinics.com y en la dirección física de la empresa, localizada en San José, Escazú.
i) Que el responsable de la base de datos será el Sr. Robert Callaghan, localizable al correo electrónico robert@curavidacannabisclinics.com
j) CURA VIDA CLINICS, con ocasión de y para la efectiva prestación de los servicios solicitados u ofrecidos, podrá recopilar, verificar y consultar los datos personales del Cliente, existentes en otras bases de datos suministradas por terceras personas.
k) CURA VIDA CLINICS podrá ceder, transferir e intercambiar los datos personales que obtenga y mantenga en su base de datos a lo interno y con terceras personas, ubicadas fuera del ámbito interno, que prestan o prestarán servicios al CURA VIDA CLINICS, tales como: Ministerio de Salud de Costa Rica, Farmacias expendedoras autorizadas, proveedores externos de servicios de software médicos y/o de hospedaje o almacenamiento de datos; en el entendido que dicha información igualmente no será vendida ni de cualquier otra manera comercializada, lo anterior con ocasión de y para la efectiva prestación de los servicios solicitados u ofrecidos por CURA VIDA CLINICS.
Este Consentimiento Informado es electrónico, por lo que el Cliente declara que tiene capacidad legal para obligarse y aceptar las anteriores clausulas, términos y condiciones, que ha leído en su integridad, que las entiende y acepta sin restricciones ni reservas. La aceptación del presente Consentimiento se realiza mediante mecanismo electrónico verificable conforme la Ley Nº8454 y su Reglamento.
La aceptación mediante "clic" o autenticación biométrica constituye manifestación inequívoca de la voluntad del Cliente y tendrá la misma validez que una firma manuscrita.
X. FIRMAS Y ACEPTACIÓN.
En virtud de lo anterior:
☐ AUTORIZO la grabación de la consulta por telemedicina.
Completo libre y voluntariamente la siguiente información:
☐ Acepto recibir atención médica por telemedicina.
Al firmar el presente documento, otorgo mi consentimiento informado a CURA VIDA CLINICS para conservar mis datos en su Base de Datos conforme a lo que me ha sido informado en el presente documento.